Скачать (204 Кб)

Мишень для алкоголя

Академик ЛН Латвийской ССР А. Ф. Блюгер
Химия и Жизнь №11, 1985 г., с. 28-33

Многие болезни человека, к сожалению, участились в наши дни. В виде примера чаще всего приводят заболевания сердца и сосудов. Убыстряющийся темп жизни, эмоционально-психические перегрузки приводят к срывам в работе центральной нервной системы. Механизация всех отраслей хозяйства, включая сельское, и тотальная автомобилизация породили подлинного монстра XX века - травматизм...

Все это, надо полагать, известно читателю. Гораздо меньше пишется о болезнях печени, также занимающих печально высокое место в списке заболеваний; число больных стабильно велико (а в некоторых регионах оно даже возрастает). Тому есть несколько причин: распространенность вирусного гепатита, основной инфекционной болезни печени; химизация нашей жизни, приводящая - при неразумном или неосторожном подходе - к токсическим поражениям печени. Очень часто за пределами нашего внимания остается порочный режим питания - и характерное для многих переедание, и менее заметное, но столь же опасное несбалансированное питание, с перекосом в сторону углеводов и жиров; и то и другое ведет к заболеваниям желчного пузыря и желчных путей, характерным для "сытого" времени.

Все это так. Но, пожалуй, главная причина, которая выдвинула болезни печени в первые ряды, а гепатологию - науку о болезнях печени - в число актуальных медицинских дисциплин,- это повсеместное потребление алкоголя. У большинства пьющих и у всех хронических алкоголиков поражена печень. От этого факта никуда не уйти.

Человечество употребляет алкоголь в тех или иных формах на протяжении всей обозримой истории. О том, что у алкоголиков поражается печень, знали с древних времен. Об этом писали еще Гиппократ и Гален. Но подробности этого воздействия были, конечно, неизвестны.

Лишь в прошлом веке австрийский анатом К. Рокитанский обнаружил характерное ожирение ткани печени у больных хроническим алкоголизмом. Тогда же французский врач Р. Лаэннек доказал прямую связь между алкоголизмом и развитием цирроза печени; кстати, довольно долго был в употреблении термин "цирроз Лаэннека". Но до полной ясности - из-за чего, как, когда - было еще далеко.

Многие из причастных к этой проблеме авторов пытались (по неведению) исказить причинно-следственную связь между злоупотреблением алкоголем и повреждением печени. Они доказывали, будто главную роль в развитии патологии играет что угодно, но не сам алкоголь.

Так, одно время бытовала такая точка зрения: печень у алкоголиков повреждается по причине плохого и нерегулярного питания, что, естественно, порождало готовый рецепт профилактики: сопровождайте выпивку обильной закуской. Была и другая крайняя точка зрения - печень при потреблении алкоголя повреждается потому, что она заранее дефектна, неполноценна, излишне чувствительна к алкоголю...

Сторонников невинности алкоголя и тех, кто умалял его значение, ожидало горькое разочарование. В последние десятилетия специалисты из разных областей наук - биохимики, морфологи, клиницисты-гепатологи - пришли к единодушному мнению: алкоголь - печеночный яд. У одних людей медленно, у других - быстро, иногда в явной, клинически выраженной форме, а иногда скрыто, но всегда и неизменно алкоголь повреждает печень. Часто это приводит к потере трудоспособности и инвалидности, а, случается, и к роковому исходу.

Сегодня мы вправе утверждать, что у тех, кто систематически употребляет алкоголь, даже в умеренных дозах, почти всегда обнаруживаются те или иные патологические процессы в печени. Про больных хроническим алкоголизмом и говорить не приходится - у них печень повреждена обязательно и глубоко.

Отчего же именно печень столь закономерно поражается алкоголем? Оттого, что алкоголь и продукты его распада - печеночные яды. Добавим к этому, что в "центральной лаборатории" организма разрушается около 95 % поступившего алкоголя (и самого этанола, и продуктов его обмена). На сегодняшний день известны три ферментные системы метаболизма алкоголя в печени - система алкогольдегидрогеназы (АДГ), микросомальная этанол-оксидирующая система (МЭОС) и система каталазы; схематично они показаны на рис. 1. Лучше других изучена первая из упомянутых систем - АДГ. В ее основе лежит фермент, который катализирует дегидрогенизацию алкоголя; при этом образуется ацетальдегид и ионы водорода. Эти ионы - а при метаболизме этанола они всегда в избытке - вовлекаются в цепь реакций окислительного фосфорилирования, протекающих в митохондриях клеток. Для клеток такая нагрузка чрезмерна, и в результате непосильной работы они гипертрофируются. Кроме того, избыточное накопление продуктов обмена, богатых водородом, приводит к резкому сдвигу окислительно-восстановительного равновесия в гепатоцитах - клетках печени^*.

Метаболизм алкоголя в печени. Три ферментные системы - алкогольдегидрогеназы (АДГ), микросомальная зтанол-оксидирующая система (МЭОС) и система каталазы окисляют алкоголь до ацетальдегида, который, накапливаясь, повреждает ткань печени. А избыточное накопление ацетил-коэнзима А (СоА) усиливает образование соединений, богатых водородом,- например, жирных кислот

Система МЭОС, также хорошо исследованная, представляет собой фрагмент общей детоксицирующей системы мик-росом, содержащей так называемый цитохром Р-450 - специфический железосодержащий фермент. Под воздействием алкоголя усиливается синтез и активность микросомальных ферментов, а это ведет к гипертрофии участков клетки, ответственных за обезвреживание чужеродных веществ. Обмен алкоголя временно усиливается, но затем... Впрочем, к этому мы вернемся чуть позже. А пока упомянем третью систему - каталазы и заметим, что она наименее изучена; известно, впрочем, что в присутствии перекиси водорода каталаза способна окислять этанол.

Все три системы, как бы они ни действовали, первым делом превращают этанол в ацетальдегид, который, в свою очередь, превращается в довольно сложное соединение ацетил-коэнзим-А (кофермент плюс остаток уксусной кислоты), а затем, в конце концов, образуются углекислый газ и вода. И можно бы, наверное, ограничиться таким кратким экскурсом в биохимию, если бы дело обстояло так просто...

Алкоголь распадается в организме до конечных продуктов - углекислого газа и воды - только при крайне незначительном потреблении этанола, примерно 20 г в сутки. Если превысить эту дозу, то в организме в целом и в печени в частности неизбежно накапливается избыток самого алкоголя и продуктов его распада. А это ведет к побочным и весьма нежелательным процессам. Вот некоторые из них. Повышенное образование жира и его накопление в клетках печени; избыток перекисных соединений, способных грубо повреждать клеточные мембраны, в результате чего содержимое клетки "вытекает" через образовавшиеся поры, и провоцировать воспалительные реакции; оголение мембран, обнажение липопротеидов, которые обладают антигенными свойствами и вызывают аутоиммунную реакцию. И вот печень, мишень для алкоголя, становится мишенью и для лимфоцитов, вырабатывающих антитела. На мембранах гепатоцитов разыгрывается иммунологический конфликт, патологический процесс в печени прогрессирует, и его закономерный финал - это цирроз печени, прогрессирующая болезнь, поражающая и разрушающая все структурные элементы печени.

Вся цепочка алкогольных поражений печени (она показана на рис. 2) уже прослежена и проанализирована. В последние годы хронический алкоголизм моделировали на приматах (бабуинах), у которых развиваются те же алкогольные поражения печени, что у человека, вплоть до гепатита и цирроза, даже при полноценном, сбалансированном питании. (Кстати говоря, в опытах на грызунах такое не удавалось.) В Латвийском гепатологическом центре те же поражения печени выявлены и тщательно изучены у больных хроническим алкоголизмом.

Посмотрим теперь, как алкогольные поражения печени развиваются во времени. Алкоголь обрушивается на клетки печени, но поначалу гепатоциты выдерживают этот удар и приспосабливаются к яду: ферменты, ответственные за метаболизм алкоголя, временно усиливают свою активность. Казалось бы, все в порядке: если есть механизм приспособления, то и бояться нечего. В такой начальной стадии пьющий человек может обычно пить больше и больше, подогревая искусственно эйфорию без особого ухудшения самочувствия. И тогда складывается впечатление, будто алкоголь безопасен и безвреден...

Это впечатление ложно! Обратили ли вы внимание на слово "временно", когда речь шла о возрастании активности ферментов? Рано или поздно (у большинства людей - рано и даже очень рано) активность ферментов резко падает, начинается их истощение. Тогда клетки печени, да и печень в целом увеличиваются в размерах - это называется алкогольной гепатомегалией. Но такая гипертрофия - не от хорошей жизни. Нормальная активность ферментов не восстанавливается, и клетки, даже гипертрофированные, не справляются с нагрузкой: они функционально "опустошены". В них легко откладывается жир (это своеобразная форма накопления избытка ионов водорода, которые образуются при распаде этанола). Жировой гепатоз - так называется болезнь.

Медицине известны случаи тотального жирового перерождения печени у алкоголиков: жир полностью замещал активные структуры гепатоцитов. А дальше следуют дегенеративные изменения митохондрий и других органелл печеночных клеток, перекисное окисление липидов их мембран, дистрофия клеток, их разрушение. В печеночную ткань проникают лейкоциты, и с этого момента диагноз становится иным: перед нами уже воспалительное поражение печени - алкогольный гепатит.

Но процесс на этом не останавливается. Печеночные клетки продолжают гибнуть, одновременно разрастается соединительная ткань, грубо нарушается структура органа - и это свидетельствует о том, что болезнь вступает в конечную стадию: цирроз печени. Алкогольный цирроз сам по себе - тяжелое заболевание, но этого мало: у каждого десятого больного происходит раковое перерождение клеток...

Итак, мы проследили цепочку алкогольного перерождения печени: от гепатомегалии через ожирение и воспаление - к циррозу и раку печени.

Алкогольные поражения печени в последние десятилетия повсеместно и постоянно учащаются. Особенно быстро этот процесс прогрессирует у женщин и подростков. Тут есть одна тонкость: частоту заболеваний и смертность при различных алкогольных поражениях печени довольно трудно учесть, поэтому во всем мире принята в качестве критерия смертность от цирроза печени, ибо со всей очевидностью доказано, что она прямо зависит от уровня потребления алкоголя. Наглядным примером могут служить такие страны, как Франция, Италия и Испания, где потребляется очень много алкоголя (в пересчете на этанол 14-20 л в год на душу населения) и одновременно крайне высока смертность от цирроза печени. В США цирроз печени вышел на четвертое место среди причин смерти - вслед за сердечно-сосудистыми заболеваниями, раком и травматизмом. Можно вспомнить и о том, что смертность от цирроза печени существенно снижалась в годы "сухого закона" (США) и "лимитированной продажи алкоголя" (Франция)...

Некоторые зарубежные авторы считают, что для формирования цирроза печени абсолютную опасность представляет употребление более 180 г алкоголя в сутки (!), тогда как 60-180 г лишь "условно опасны". Более того, по их мнению, доза, не превышающая 60 г алкоголя в сутки, относительно безопасна для печени.

По поводу такой раскладки следует со всей определенностью сказать: безопасных доз потребления алкоголя нет и быть не может. Есть очевидные доказательства того, что печень может пострадать и от значительно меньших доз - иногда даже от 20 г этанола в сутки, то есть 6т стакана сухого вина. Это характерно прежде всего для женщин и подростков, но также и для тех, у кого просто повышенная чувствительность к алкоголю - а таких людей немало. Постоянное употребление алкоголя в небольшом количестве, так называемое "социальное пьянство" в большинстве случаев приводит к хроническому алкоголизму, дозы неотвратимо растут, больные теряют контроль над собой, и в этой ситуации говорить об "опасных" или "безопасных" дозах по меньшей мере наивно.

Нормальная печень. Фрагмент гепатоцита с митохондриями и участками гладкой цитоплазматической сети. Увеличение 30 000 X

В широком смысле слова, каждая очередная выпивка, если угодно, каждый глоток спиртного способствует медленному прогрессированию алкогольного поражения печени. Но особо опасны массивные алкогольные эксцессы, а попросту говоря, запои, когда количество выпиваемого значительно превышает обычные дозы, а продолжительность пьянства абсолютно исключает какую-либо возможность восстановить нормальную работу печени. В таких случаях и возникает тяжелейшее состояние, которое в гепатологии получило название острого алкогольного гепатита, или, сокращенно, ОАГ.

Алкогольное поражение печени. Митохондрии гипертрофированы, их ориентация нарушена, гладкая цитоплазматическая сеть увеличена

Заболевание протекает примерно так: в "верхней точке" запоя возникает желтуха, после чего пациенты начинают чувствовать себя очень плохо и, что характерно, не могут больше пить. Полностью исчезает аппетит, появляется слабость и раздражительность. Потом повышается температура тела, появляются озноб и боли в верхней части живота, а также типичный симптом печеночно-клеточной недостаточности - сонливость, которая чередуется с периодами психомоторного возбуждения.

В благоприятных случаях у больных ОАГ за 3-4 недели лечения острый процесс затухает, но нередки случаи, когда их состояние прогрессивно ухудшается, печеночно-клеточная недостаточность принимает необратимый характер, и больные погибают. Безусловно, ОАГ не всегда заканчивается фатально, но каждый повторный случай усугубляет патологический процесс в печени, служит его движущей силой.

Иммунные реакции, которые обусловливают хронические болезни печени - гепатит и цирроз, - возникают, как уже говорилось, в ответ на появление аутоантигена - липопротеида, входящего в мембрану печеночной клетки. При алкогольном же поражении печени в гепатоцитах обнаружено особое вещество сложной белковой природы - алкогольный гиалин. Оно, как выяснилось, выступает в роли дополнительного антигена, усугубляющего аутоиммунный процесс, который ведет к повреждению печени. В Латвийском гепатологическом центре оба эти вещества выделены в чистом виде, что позволяет изучать и диагностировать болезнь. Вряд ли есть смысл говорить об этих исследованиях подробно; для нас важно сейчас, что механизм развития острых и хронических алкогольных поражений печени известен и что у него двоякая природа - токсическая и аутоиммунная.

Хотя и с известными оговорками (нет правила без исключения), но каждый алкоголик как бы приговорен к циррозу или раку печени. Читатель, наверное, найдет примеры, ему лично известные, когда тот или иной алкоголик "финиширует" иным образом. Так оно и есть, и медицина знает причины. Главная состоит в том, что помимо заболеваний, перечисленных в этой статье, хорошо известны и другие болезни алкоголиков: болезни сердца (алкогольная миокардиопатия), почек, легких, желудочно-кишечного тракта. Есть и осложненные формы собственно алкоголизма с тяжелыми психозами (пресловутая белая горячка), есть и травматизм, главные жертвы которого - пьяные и пьющие. Иными словами, часть алкоголиков просто не доживает до цирроза и рака печени. Воистину, кому суждено быть повешенным, тот не утонет; мысль простая, но вряд ли утешительная.

Картина, нами нарисованная, может показаться излишне мрачной. Что ж, на проблему алкоголизма нельзя смотреть сквозь розовые очки. И все-таки медицина оставляет надежду даже тем, кто далеко зашел в своем пристрастии к алкоголю.

Я не могу найти в гепатологии другого примера столь жесткой связи между причиной и следствием, как при алкогольных поражениях печени: тут существует редчайшая ситуация, когда сам больной распоряжается своим здоровьем и, может быть, своей жизнью. Дело в том, что и гепатомегалия, и жировой гепатоз, и гепатит - все они закономерно претерпевают обратное развитие при полном отказе от спиртного. Если же процесс зашел не слишком далеко, то можно рассчитывать и на большее - на восстановление нормальной структуры и функции печени.

Здесь я должен сделать существенную оговорку. Никто не может сказать точно, когда и у кого патологический процесс в печени станет необратимым. Поэтому откладывать отказ от алкоголя по меньшей мере небезопасно. Бросать пить надо не когда-нибудь, а сегодня! И не уменьшать дозы спиртного, а полностью отказаться от него. Врачи, которым удается убедить в этом пациентов, сами диву даются, наблюдая, как исчезает из печени жир и прекращается воспаление. Даже при таком запущенном процессе, как цирроз печени, можно кое-чего добиться: печень, конечно, к норме уже не вернешь, но снизить активность процесса, перевести его в стадию затухания - это вполне возможно.

В комплекс лечения (еще раз подчеркну - при условии полного отказа от алкоголя) входит непременно полноценное и разнообразное питание, богатое белками и витаминами, с добавлением веществ, которые противодействуют ожирению печени (витамин В12, холин и т. п.). Некоторые специалисты рекомендуют подкреплять лечение анаболическими стероидами, а также препаратами, которые подавляют аутоиммунный процесс.

Хронический алкоголизм дорого обходится обществу. Тому есть множество примеров. Вот только один: госпитализация. Самый обычный, можно сказать, заурядный больной острым алкогольным гепатитом пребывает на лечении в стационаре около четырех недель. Расходы на его лечение и содержание составляют за это время примерно 400 рублей. При циррозе печени расходы вдвое больше.

Впечатляет? Но это не все. По существующему ныне справедливому закону, больничный лист таким пациентам не выдается. Так что их болезнь, которую они сами себе устроили своей невоздержанностью, ложится тяжким бременем не только на общество в целом, но и на их семьи, на самых близких им людей.

Представляете, как обидно, когда больные после дорогостоящего, долгого и нелегкого курса лечения так весело отмечают свое выздоровление, что в кратчайшие сроки возвращаются в больницу с рецидивом заболевания? И следующий курс обойдется еще дороже - не столько обществу, сколько их собственному здоровью. Не сочтите это за каламбур - какие уж шутки с алкоголем...

^*Подробнее о строении и работе гепатоцитов - в статье А. Ф. Блюгера "Парадоксы печени", "Химия и жизнь", 1984, №8.- Ред.